Η χειρουργική χολής αναφέρεται στην αφαίρεση της χοληδόχου κύστης που πραγματοποιείται πλέον λαπαροσκοπικά από εξειδικευμένο χειρουργό.
Τι είναι η χολή?
Με τον όρο "χολή" εννοούμε λαϊκά τη χοληδόχο κύστη. Στην πραγματικότητα η χολή είναι ένα υγρό που παράγεται συνεχώς στο ήπαρ (συκώτι) και μέσω ενός μικρού σωλήνα (του χοληδόχου πόρου) ρέει προς το έντερο (δωδεκαδάκτυλο), όπου και χρησιμεύει στη διαδικασία της πέψης των τροφών (λιπιδίων). Στη μέση περίπου της διαδρομής του χοληδόχου πόρου βρίσκεται η χοληδόχος κύστη, η οποία χρησιμεύει ως προσωρινή αποθήκη για τη χολή. Σε ορισμένους ανθρώπους υπάρχει η τάση δημιουργίας λίθων / πετρών στη χοληδόχο κύστη, κάτι που ονομάζεται χολολιθίαση ("πέτρες στη χολή"). Να σημειωθεί ότι το προστάδιο των πετρών της χολής είναι η λεγόμενη χολική λάσπη ή χολική άμμος, η οποία μπορεί να προκαλέσει τα ίδια συμπτώματα ή επιπλοκές με τις πέτρες.
Αίτια πετρών στη χολή
Η αιτία δημιουργίας πετρών στη "χολή" είναι πολλές φορές άγνωστη, συχνά όμως παίζουν ρόλο ορμονικοί παράγοντες (π.χ. εγκυμοσύνη), η παχυσαρκία, η κληρονομικότητα κλπ.
Συμπτώματα / επιπλοκές από πέτρες στη χολή
Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη είναι δυνατό να είναι ασυμπτωματικές ή να προκαλούν συμπτώματα πόνου (συνεχής πόνος ή κολικός). Σε άλλες περιπτώσεις είναι δυνατόν να προκληθεί φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, η λεγόμενη χολοκυστίτιδα, η οποία εκδηλώνεται συνήθως με πόνο και πυρετό. Η χολοκυστίτιδα με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω επιπλοκές, π.χ. απόστημα, διάτρηση χοληδόχου κύστης κλπ.
Σε περίπτωση που οι χολόλιθοι "γλιστρήσουν" από τη χοληδόχο κύστη προς το χοληδόχο πόρο, προκαλείται απόφραξη αυτού (χοληδοχολιθίαση), με αποτέλεσμα τον ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος του ασθενούς) ή και τη φλεγμονή του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα), μια πάθηση σχετικά επικίνδυνη.
Διάγνωση χολολιθίασης
Η διάγνωση της χολολιθίασης (πετρών στη χολή) ή της χολοκυστίτιδας τίθεται συνήθως με υπερηχογράφημα κοιλίας, ενώ απαραίτητες είναι και οι αιματολογικές εξετάσεις. Σε περίπτωση που οι χολόλιθοι "γλιστρήσουν" από τη χοληδόχο κύστη προς το χοληδόχο πόρο / σωληνάκι ή σε περίπτωση παγκρεατίτιδας απαιτούνται συνήθως και άλλες εξετάσεις (MRCP, ERCP, αξονική τομογραφία κλπ).
Διάγνωση παγκρεατίτιδας
Η παγκρεατίτιδα που οφείλεται σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου από πέτρες, διαγιγνώσκεται με την άνοδο της αμυλάσης στο αίμα και με αξονική τομογραφία, ώστε να αποκαλυφθεί η έκταση της φλεγμονής του παγκρέατος.
Λαπαροσκοπική αφαίρεση χολής / χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή)
Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης ("χολής") ή αλλιώς χολοκυστεκτομή αποτελεί τη θεραπεία / αντιμετώπιση εκλογής σε περίπτωση συμπτωματικής χολολιθίασης ή επιπλοκών (π.χ. οξεία / χρόνια χολοκυστίτιδα) από χολόλιθους (πέτρες χολής). Η αφαίρεση "χολής" πραγματοποιείται σήμερα λαπαροσκοπικά (με λαπαροσκόπηση / λαπαροσκοπική επέμβαση), μέσω δηλαδή 4 μικρών τομών του κοιλιακού τοιχώματος μεγέθους 0,2 – 1εκ., χρήση κάμερας και οθόνης.
Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης χολής (χολοκυστεκτομής) σε σχέση με την "ανοιχτή" επέμβαση είναι:
- λιγότερος πόνος μετά το χειρουργείο χολής (ανώδυνη επέμβαση)
- ταχύτερη ανάρρωση, όποτε και ταχύτερη έξοδος από την κλινική (συνήθως 24 ώρες), καθώς και ταχύτερη επάνοδος στις συνήθεις δραστηριότητες / εργασία
- λιγότερες επιπλοκές στο άμεσο (π.χ. μικρότερη πιθανότητα αιμορραγίας και μετεγχειρητικών λοιμώξεων), αλλά και στο απώτερο μετεγχειρητικό διάστημα (π.χ. μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας ενδοκοιλιακών συμφύσεων, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν στο μέλλον χρόνιο κοιλιακό άλγος ή εντερική απόφραξη / ειλεό)
- καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (και ακόμα καλύτερο αν ο χειρούργος πραγματοποιήσει στο τέλος της επέμβασης χολής πλαστική αποκατάσταση των μικρών τραυμάτων με ενδοδερμική ραφή)
- καλύτερη διάγνωση κατά την εγχείρηση χολής, διότι με τη λαπαροσκόπηση υφίσταται η δυνατότητα εξέτασης ολόκληρης της κοιλίας.
Μια περαιτέρω εξέλιξη στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η τεχνική με μία μόνο οπή (single port laparoscopy) αντί των 4 οπών. Πλεονέκτημα είναι το αισθητικό, σε ορισμένες όμως περιπτώσεις δημιουργούνται τεχνικές δυσκολίες. Ανάλογα με την περίπτωση, ο ιατρός αποφασίζει αν ενδείκνυται η παραλλαγή αυτή για τον εκάστοτε ασθενή.
Επίσης, πλέον σε ΄΄δύσκολες΄΄ περιπτώσεις, π.χ. υπό συνθήκες έντονης φλεγμονής της χοληδόχου κύστης, χρησιμοποιείται για λόγους ασφαλείας η διεγχειρητική τεχνική φθορισμού (fluorescence) με ενδοφλέβια έγχυση της χρωστικής ICG (indocyanine green), οπότε χρωματίζονται στην οθόνη κατά την επέμβαση τα αγγεία και χολαγγεία (σωληνάκια) που πρέπει να αναγνωριστούν. Η τεχνική αυτή είναι νέα και επαναστατική.
Σε άλλες πάλι περιπτώσεις είναι δυνατή η λαπαροσκοπική χολλαγειογραφία, κατά την οποία στα πλαίσια της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης της χολής, χρωματίζεται λαπαροσκοπικά με ειδική σκιαγραφική ουσία ο χοληδόχος πόρος (΄΄σωληνάκι΄΄) για να αποκλειστεί ότι εντός αυτού υπάρχουν πέτρες που γλίστρησαν από τη χοληδόχο κύστη.
Εναλλακτικά μπορεί η αφαίρεση της χολής να πραγματοποιηθεί και ρομποτικά αντί για λαπαροσκοπικά, με τα ίδια ουσιαστικά αποτελέσματα σε σχέση με τη λαπαροσκοπική τεχνική. Η ρομποτική χολοκυστεκτομή εφαρμόζεται επίσης μέσω μικρών πληγών (όπως λαπαροσκοπικά), αλλά μεταξύ εργαλείων και χειρουργού παρεμβάλλεται το ρομποτικό σύστημα. Ο Dr Δημήτρης Κανέλλος είναι εκπαιδευμένος στη Ρομποτική Χειρουργική από τη Γερμανική Χειρουργική Εταιρεία DGAV.
Ανάρρωση μετά τη λαπαροσκοπική αφαίρεση χολής
Μετά τη λαπαροσκοπική επέμβαση της χολής (χολοκυστεκτομής) η ανάρρωση έχει ως εξής: Ο ασθενής παραμένει συνήθως μία νύχτα στην κλινική και την επόμενη μέρα εξέρχεται από την κλινική. Στο σπίτι ένα απλό παυσίπονο (π.χ. παρακεταμόλη) για λίγες μέρες είναι αρκετό για να μην πονά ο ασθενής, καθώς μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση ο μετεγχειρητικός πόνος είναι λιγοστός και απολύτως ανεκτός. Η διατροφή για τις πρώτες 1-2 μέρες θα είναι πιο ελαφριά (π.χ. σούπα, γιαούρτι, κοτόπουλο, πουρέ κλπ) και στη συνέχεια ο ασθενής μπορεί να καταναλώνει ότι επιθυμεί από τροφές. Μετεγχειρητικά δεν υφίσταται κάποιο μειονέκτημα στον ασθενή όσον αφορά την πέψη των τροφών, αφού η χολή συνεχίζει να παράγεται στο συκώτι και να ρέει στο λεπτό έντερο, απλώς δεν αποθηκεύεται πλέον στη χοληδόχο κύστη (που αφαιρέθηκε). Ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται την απουσία της χοληδόχου κύστης. Μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, σε ελάχιστους ασθενείς, αν καταναλωθούν πολύ λιπαρές τροφές, μπορεί αυτές να αποβληθούν σε μορφή διάρροιας λόγω ελλιπούς πέψης. Συνήθως όμως οι ασθενείς αναφέρουν ότι ζουν και τρώνε όπως και παλαιότερα.
Θεραπεία σε απόφραξη στο ΄΄σωληνάκι΄΄ από πέτρες
Σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι πέτρες γλίστρησαν από τη χοληδόχο κύστη στο χοληδόχο πόρο (σωληνάκι) (βλ.α.), προκαλείται απόφραξη στο σωληνάκι (χοληδοχολιθίαση), με αποτέλεσμα τον ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος του ασθενούς) και κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Τότε απαιτείται άμεσα να αφαιρεθούν οι πέτρες από σωληνάκι μέσω ειδικής επέμβασης (ERCP) η οποία πραγματοποιείται στα πλαίσια μιας γαστροσκόπησης. Η ERCP σε περίπτωση απόφραξης στο σωληνάκι πραγματοποιείται πριν την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.
Πολύποδας χολής (χοληδόχου κύστης)
Μια ιδιαίτερη οντότητα είναι οι πολύποδες χοληδόχου κύστης ("χολής"). Οι πολύποδες της χολής είναι μικροί καλοήθεις όγκοι (εξογκώματα) του έσω τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Είναι συνήθως ασυμπτωματικοί (δε δίνουν συμπτώματα) και αποτελούν στις περισσότερες περιπτώσεις τυχαίο εύρημα στο υπερηχογράφημα. Να σημειωθεί ότι πολλές φορές οι πολύποδες μοιάζουν στο υπερηχογράφημα με πέτρες και το αντίθετο. Μια επανάληψη της εξέτασης υπερήχου συνήθως επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Δεν αποκλείεται ένας πολύποδας χολής να συνυπάρχει με λίθους χολής.
Σε περίπτωση που το μέγεθος του πολύποδα της χολής είναι ίσο ή μεγαλύτερο του 1 εκατοστού υφίσταται κίνδυνος εξαλλαγής (μετατροπής του πολύποδα σε καρκίνο χοληδόχου κύστης), οπότε συνιστάται η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης για προληπτικούς λόγους. Σε περίπτωση που το μέγεθος του πολύποδα είναι μικρότερο του 1 εκατοστού, δεν απαιτείται θεραπεία / επέμβαση, αλλά απλώς παρακολούθηση μέσω υπερηχογραφήματος κάθε 6 μήνες.
Συνήθεις ερωτήσεις προς το χειρουργό χολής
Ερ: Γιατί θα πρέπει να αφαιρείται η χοληδόχος κύστη και όχι μόνο οι πέτρες της "χοληδόχου κύστης";
Απ: Διότι εφόσον σε έναν οργανισμό υπάρχει η τάση δημιουργίας χολόλιθων, αυτοί θα ξανασχηματιστούν. Άρα θα πρέπει ο χειρουργός να αφαιρεί και τον τόπο δημιουργίας τους, δηλαδή τη χοληδόχος κύστη.
Ερ: Υπάρχουν αρνητικές συνέπειες όσον αφορά την πέψη των τροφών / λιπιδίων μετά την επέμβαση αφαίρεσης χολής;
Απ: Όχι, διότι η χολή, το πεπτικό αυτό υγρό που παράγεται στο ήπαρ, συνεχίζει να παράγεται και να ρέει προς το έντερο, απλώς δεν αποθηκεύεται πλέον στη χοληδόχο κύστη.
Ερ: Τι θα τρώω μετά την αφαίρεση της χολής? Ποιες τροφές απαγορεύονται?
Απ: Μετά τη χολοκυστεκτομή επιτρέπεται ο ασθενής να τρώει στο μέλλον όλες τις τροφές. Δεν απαγορεύεται κάποια τροφή.
Ερ: Τι δεν επιτρέπεται να τρώω μέχρι να αφαιρεθεί η χολή με τις πέτρες?
Απ: Ένας ασθενής με συμπτωματική χολολιθίαση θα πρέπει να αποφεύγει μέχρι την επέμβαση (με στόχο τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης νέου επεισοδίου) τις λιπαρές τροφές, όπως π.χ. αυγό, γαλακτοκομικά, κόκκινο κρέας, σοκολάτα κλπ.
Ερ: Τι είδος νάρκωσης χρησιμοποιείται για την αφαίρεση της χολής?
Απ: Η λαπαροσκοπική αφαίρεση χολής εκτελείται υπό σύντομη γενική αναισθησία.
Ερ: Πόσο θα πρέπει να παραμείνω εντός κλινικής για την αφαίρεση της χολής?
Απ: Η συνήθης διάρκεια νοσηλείας μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι 1 βραδυ.
Ερ: Θα πονώ μετά την αφαίρεση της χολής?
Απ: Ο πόνος μετά από λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης είναι ήπιος και απολύτως ανεκτός, αφού η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά μέσω πολύ μικρών τραυμάτων.
Ερ: Ποιος είναι ο καλός χειρουργός για χολή?
Απ: Ο καλύτερος χειρουργός για χολή είναι αυτός που δε χειρουργεί όλους τους ασθενείς με πέτρες στη χολή. Υπάρχουν διεθνή πρωτόκολλα (guidelines) σύμφωνα με τα οποία ο χειρουργός κρίνει αν ο ασθενής με χολολιθίαση θα πρέπει να χειρουργηθεί ή όχι. Π.χ. αν σε έναν ασθενή διαπιστωθεί ως τυχαίο εύρημα σε ένα υπερηχογράφημα η ύπαρξη λίθων στη χοληδόχο κύστη, θα πρέπει να ακολουθήσει εκτίμηση από τον ειδικό και η αφαίρεση της χολής να πραγματοποιηθεί αν υπάρχουν ή υπήρχαν στο παρελθόν συμπτώματα ή αν υφίσταται επιπλοκή ή φλεγμονή. Ρόλο παίζει πολλές φορές και το μέγεθος των λίθων (οι μικρότερες είναι πιο πιθανό να γλιστρήσουν στο "σωληνάκι" (χοληδόχο πόρο). Συνεπώς απαιτείται η επίσκεψη στον ειδικό χειρουργό, ο οποίος θα πάρει ένα λεπτομερές ιστορικό και θα εκτιμήσει τις εξετάσεις του ασθενούς.
Ερ: Που μπορεί ένας ασθενής να χειρουργηθεί ιδιωτικά για χολή στη Θεσσαλονίκη?
Απ: Η λαπαροσκοπική χειρουργική αφαίρεση χολής μπορεί να πραγματοποιηθεί σε όλες τις μεγάλες ιδιωτικές κλινικές στη Θεσσαλονίκη.
Ερ: Ποιο είναι το κόστος για αφαίρεση χολής?
Απ: Το συνολικό κόστος της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής προκύπτει από το άθροισμα της συμμετοχής του ασθενούς στα νοσήλεια της κλινικής, την αμοιβή του αναισθησιολόγου και την αμοιβή του χειρουργού.
Ερ: Τι είδος αναισθησίας χρειάζεται για να χειρουργηθώ για χολή?
Απ: Για τη διενέργεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής απαιτείται γενική αναισθησία.
