Χειρουργική Διαφραγματοκήλης

Η διαφραγματοκήλη και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι δύο χειρουργικές παθήσεις που μπορεί να συνυπάρχουν ή και όχι. Παρακάτω αναλύεται η συσχέτιση της διαφραγματοκήλης με την παλινδρόμηση, αλλά και τα συμπτώματα, οι αιτίες και η θεραπεία των παθήσεων αυτών.

Διαφραγματοκήλη

Διαφραγματοκήλη είναι η κατάσταση κατά την οποία τμήμα του στομάχου εισέρχεται από την κοιλία στο θώρακα. Διαφραγματοκήλη υφίσταται στο 20% περίπου του γενικού πληθυσμού.

Αίτια διαφραγματοκήλης

Η αιτία της διαφραγματοκήλης είναι η αδυναμία του διαφράγματος, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη χαλάρωση και μεγέθυνση του οισοφάγειου τρήματος, της οπής δηλαδή του διαφράγματος, μέσα από την οποία περνά φυσιολογικά ο οισοφάγος από το θώρακα προς την κοιλία. Διάφραγμα είναι η μυική στοιβάδα που χωρίζει το θώρακα από την κοιλιά. Σπάνια, σε περίπτωση μεγάλης διαφραγματοκήλης, εισέρχεται ολόκληρο το στομάχι στο θώρακα (upside down stomach).

Οι συνηθέστερες αιτίες της χαλάρωσης του διαφράγματος είναι:

• Η ηλικία
• Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, η οποία με τη σειρά της μπορεί να οφείλεται σε παχυσαρκία, χρόνιο βήχα, άρση βαρών κλπ

Τύποι διαφραγματοκήλης

• Ο συνήθης τύπος διαφραγματοκήλης, κατά τον οποίο εισέρχεται στο θώρακα το σημείο μετάβασης του οισοφάγου-στομάχου και ένα τμήμα του στομάχου, ονομάζεται κατ’ επολίσθηση / ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (απεικονίζεται στο σκίτσο πάνω).
• Ένας πιο σπάνιος τύπος διαφραγματοκήλης είναι η παραοισοφαγοκήλη. Κατά την παραοισοφαγοκήλη εισέρχεται στο θώρακα ένα τμήμα του στομάχου, ενώ το σημείο που συνδέεται ο οισοφάγος με το στομάχι παραμένει (όπως και φυσιολογικά) στην κοιλία.

Συμπτώματα διαφραγματοκήλης

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (βλ. κάτω), είναι όμως δυνατό να μην υπάρχουν συμπτώματα.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου (γαστρικό υγρό, τροφή) προς τον οισοφάγο.

Αίτια παλινδρόμησης

Η αιτία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι συνήθως η ύπαρξη διαφραγματοκήλης. Σπανιότερα η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να οφείλεται απλώς σε χαλάρωση του σφιγκτήρα μεταξύ οισοφάγου και στομάχου. Σε ορισμένες περιπτώσεις (είτε υπάρχει διαφραγματοκήλη είτε όχι) η παλινδρόμηση θεωρείται ότι σχετίζεται και με το άγχος, καθώς το στρες αυξάνει πιθανώς την παραγωγή γαστρικού υγρού.

Συμπτώματα παλινδρόμησης

Τα συνηθέστερα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι:

• ξινίλες
• καούρες
• αίσθηση βάρους ή πόνος πίσω από το στέρνο κλπ.

Σπανιότερα η παλινδρόμηση μπορεί να εμφανιστεί με:

• βήχα
• αίσθημα πνιγμού κατά τον ύπνο
• αίσθηση ξηρότητας στο φάρυγγα

Εκτός από τα συμπτώματα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα (φλεγμονή του βλεννογόνου του οισοφάγου από το όξινο γαστρικό υγρό). Η χρόνια οισοφαγίτιδα είναι δυνατό με τη σειρά της να προκαλέσει ιδιαίτερες αλλοιώσεις του βλεννογόνου του οισοφάγου, οι οποίες περιγράφονται ως "οισοφάγος Barrett". Η ύπαρξη του οισοφάγου Barrett προδιαθέτει μακροπρόθεσμα σε εμφάνιση καρκίνου του οισοφάγου.

Συσχέτιση διαφραγματοκήλης και παλινδρόμησης

Αξίζει να αναφερθεί ότι σε έναν ασθενή μπορεί να υπάρχει:

1. Διαφραγματοκήλη με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ή
2. Διαφραγματοκήλη χωρίς παλινδρόμηση, ή
3. Παλινδρόμηση χωρίς διαφραγματοκήλη.

Ο συνηθέστερος συνδυασμός είναι ο πρώτος. Σε κάθε περίπτωση ο χειρουργός διαφραγματοκήλης θα διαγνώσει το ακριβές πρόβλημα του ασθενούς.

Διάγνωση διαφραγματοκήλης / παλινδρόμησης

Η διάγνωση των δύο αυτών παθήσεων, διαφραγματοκήλης και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, τίθεται με:

• γαστροσκόπηση
• ειδική ακτινολογική εξέταση (διάβαση στομάχου με γαστρογραφίνη / οισοφαγογράφημα)
• σπάνια απαιτείται και αξονική τομογραφία

Άλλες εξετάσεις, όπως είναι οι παρακάτω, απαιτούνται μόνος σε ειδικές σπάνιες περιπτώσεις με μη ξεκάθαρη διάγνωση μέσω γαστροσκόπησης και διάβασης στομάχου:

• ph-μετρία (24ωρη μέτρηση του ph εντός του οισοφάγου για να αποδειχθεί η παλινδρόμηση)
• μανομετρία (μέτρηση της πίεσης του σφιγκρήρα μεταξύ οισογάγου και στομάχου για να γίνει διαχωρισμός από μια άλλη πάθηση, την αχαλασία οισοφάγου)

Θεραπεία διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να θεραπευτεί, ανάλογα με την περίπτωση, είτε συντηρητικά (μη επεμβατικά) είτε χειρουργικά, ανάλογα με την περίπτωση.

Συντηρητική θεραπεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η συντηρητική θεραπεία / αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

• λήψη φαρμάκων που περιορίζουν την παραγωγή του όξινου γαστρικού υγρού
• αποφυγή τελείως "ξαπλωτής" θέσης κατά τον ύπνο
• αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση
• αποφυγή μεγάλων γευμάτων
• αποφυγή ορισμένων τροφών, π.χ. καφές, αλκοόλ, σοκολάτα, "τηγανιτά" κλπ
• αποφυγή καταστάσεων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση, π.χ. παχυσαρκία, στενές ζώνες κλπ.
• αποφυγή άγχους

Λαπαροσκοπική χειρουργική διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η διαφραγματοκήλη θεραπεύονται με χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση δηλαδή που παρόλη τη φαρμακευτική αγωγή δεν υποχωρούν τα συμπτώματα παλινδρόμησης ή η οισοφαγίτιδα, τίθεται η ένδειξη για επέμβαση. Ένδειξη επέμβασης υφίσταται επίσης όταν ο ασθενής προκειμένου να μην έχει συμπτώματα απαιτείται η ισόβια λήψη φαρμάκων. Με την επέμβαση απεξαρτητοποιείται συνεπώς ο ασθενής από τη μακροχρόνια λήψη φαρμάκων, που και αυτά μπορούν με τη σειρά τους μακροπρόθεσμα να προκαλέσουν παρενέργειες.

Οι επεμβάσεις για διαφραγματοκήλη ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση διενεργούνται πλέον λαπαροσκοπικά (με λαπαροσκόπηση), μέσω δηλαδή μικρών τομών του κοιλιακού τοιχώματος, μεγέθους 0,3 – 1 εκ. .

Ο χειρουργός επαναφέρει αρχικά κατά την εγχείρηση ολόκληρο το στομάχι στην κοιλία και στη συνέχεια "στενεύει" την οπή του διαφράγματος με συρραφή (πλαστική οισοφάγειου τρήματος / πλαστική διαφραγματοκήλης). Σε περίπτωση που το κενό του διαφράγματος είναι πολύ μεγάλο, ενισχύεται η πλαστική και από ένα συνθετικό, ειδικά για την περίσταση σχεδιασμένο πλέγμα (είτε μη απορροφήσιμο είτε βιολογικό) που τοποθετείται γύρω από την περιοχή, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα υποτροπής της διαφραγματοκήλης.

Στο τέλος της επέμβασης "τυλίγει" ο χειρουργός το στομάχι γύρω από το ίδιο (θολοπτύχωση στομάχου). Η θολοπτύχωση στομάχου κατά 270 μοίρες (θολοπτύχωση κατά Toupet) έχει διαπιστωθεί διεθνώς από τους χειρουργούς ότι υπερτερεί σε σχέση με την παλαιότερη μέθοδο (θολοπτύχωση κατά 360 μοίρες κατά Nissen) όσον αφορά τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, διότι η μικρότερη περιστροφή του στομάχου ελαττώνει δραστικά τις πιθανότητες δημιουργίας στένωσης της περιοχής. Μία μετεγχειρητική στένωση στην περιοχή μετάβασης οισοφάγου-στομάχου θα σήμαινε δυσφαγία, δηλαδή αδυναμία προώθησης της τροφής προς τα κάτω.

Σε περίπτωση παραοισοφαγοκήλης, η πλαστική του οισοφάγειου τρήματος δε συνδυάζεται με θολοπτύχωση, αλλά με γαστροπηξία. Γαστροπηξία είναι η καθήλωση του στομάχου στο διάφραγμα με ειδικές ραφές. Με τις μεθόδους που αναφέρθηκαν, η χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης έχει σήμερα πολύ καλά αποτελέσματα.

Εναλλακτικά, η επέμβαση αντί για λαπαροσκοπικά μπορεί να πραγματοποιηθεί και ρομποτικά (πάλι μέσω μικρών τραυμάτων του κοιλιακού τοιχώματος) με τα ίδια ουσιαστικά αποτελέσματα. Ο Dr Δημήτρης Κανέλλος είναι εκπαιδευμένος στη Ρομποτική Χειρουργική από τη Γερμανική Χειρουργική Εταιρεία DGAV.

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής αποκατάστασης διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε σχέση με την "ανοιχτή" επέμβαση είναι:

1. Λιγότερος πόνος μετά το χειρουργείο διαφραγματοκήλης (ανώδυνη επέμβαση)
2. Γρήγορη ανάρρωση, ταχεία  έξοδος  από το νοσοκομείο και αμεσότερη επάνοδος στην εργασία / λοιπές δραστηριότητες
3. Μείωση πιθανότητας επιπλοκών στο άμεσο  (π.χ. μικρότερη πιθανότητα  αιμορραγίας, μετεγχειρητικών λοιμώξεων κλπ),  αλλά και  στο απώτερο  μετεγχειρητικό διάστημα (π.χ. μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας συμφύσεων, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν στο μέλλον σε κοιλιακό άλγος ή σε ειλεό / εντερική απόφραξη). Να σημειωθεί ότι η λαπαροσκοπική επέμβαση διαφραγματοκήλης πραγματοποιείται αναίμακτα με εργαλείο υπερήχων.
4. Καλύτερη διάγνωση κατά την εγχείρηση διαφραγματοκήλης, καθότι ο χειρουργός έχει μέσω της λαπαροσκόπησης πρόσβαση σε ολόκληρη την κοιλία

Σε ερευνητικό επίπεδο βρίσκεται ακόμα η εφαρμογή δύο καινούργιων (λιγότερο επεμβατικών) μεθόδων για τη θεραπεία της παλινδρόμησης μικρού βαθμού, το Endo-Stim και το Magnetic-ring. Κατά την πρώτη μέθοδο τοποθετείται λαπαροσκοπικά ένα ηλεκτρόδιο στην περιοχή του σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου, το οποίο διεγείρει το σφιγκτήρα μέσω ηλεκτρικών σημάτων που προέρχονται από ένα νευροδιεγέρτη (μια συσκευή σαν βηματοδότης που τοποθετείται στο σώμα του ασθενούς). Κατά τη δεύτερη τεχνική τοποθετείται λαπαροσκοπικά ένα είδος μαγνητικού δακτυλιδιού γύρω από το σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου, ώστε να εξαλειφθεί θεωρητικά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Προς το παρόν η λαπαροσκοπική επέμβαση (συρραφή οισοφάγειου τρήματος και θολοπτύχωση) για την παλινδρόμηση και τη διαφραγματοκήλη θεωρείται ως η πιο αποτελεσματική, ασφαλής και καθιερωμένη.

Πότε πρέπει να χειρουργηθώ για τη διαφραγματοκήλη ή τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση?

Η επέμβαση διαφραγματοκήλης / παλινδρόμησης πραγματοποιείται όπως αναφέρθηκε σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής. Πιο συγκεκριμένα όταν συντρέχουν τα εξής:

• Ο ασθενής συνεχίζει να έχει συμπτώματα παλινδρόμησης, παρόλο που υποβλήθηκε σε αγωγή με φάρμακα
• Ο ασθενής πρέπει να παίρνει εφ΄ όρου ζωής τα φάρμακα ώστε να μην έχει συμπτώματα
• Κατά την επαναληπτική γαστροσκόπηση μετά την αγωγή συνεχίζει να υπάρχει οισοφαγίτιδα (είτε υπάρχουν συμπτώματα παλινδρόμησης είτε όχι)
• Στη σπάνια περίπτωση που συμβεί περίσφιξη διαφραγματοκήλης (στραγγαλισμός του στομάχου εντός του διαφράγματος)

Πότε δεν πρέπει να χειρουργηθώ για τη διαφραγματοκήλη?

Ουσιαστικά δεν απαιτείται επέμβαση όταν απλώς διαπιστώνεται διαφραγματοκήλη χωρίς συμπτώματα παλινδρόμησης και χωρίς ύπαρξη οισοφαγίτιδας ή σε περίπτωση που εξαλειφθούν τα συμπτώματα και η οισοφαγίτιδα μετά από αγωγή.

Συχνές ερωτήσεις που απαντά ο χειρουργός διαφραγματοκήλης

Ερ.:  Τι θα τρώω μετά την επέμβαση διαφραγματοκήλης?

Απ.:  Τις πρώτες 2-3 μέρες η διατροφή περιλαμβάνει υδαρείς τροφές (π.χ. σούπα, γιαούρτι κλπ), στη συνέχεια ο ασθενής θα τρέφεται κανονικά.

Ερ.:  Μετά το χειρουργείο θα χρειάζεται πάλι να παίρνω τα χάπια για την παλινδρόμηση?

Απ.:  Μετά την επέμβαση εξαλείφεται η παλινδρόμηση, οπότε ο ασθενής σταματά την αγωγή.

Ερ.:  Πόσες μέρες θα παραμείνω στην κλινική μετά το χειρουργείο διαφραγματοκήλης?

Απ.:  Ανάλογα με τη μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ο χειρουργός διαφραγματοκήλης αποφασίζει για την ακριβή διάρκεια της νοσηλείας. Συνήθως ο ασθενής παραμένει 2 βράδια εντός κλινικής για την απαραίτητη παρακολούθηση και ανάρρωση.

Ερ.:  Θα πονώ πολύ μετά την επέμβαση?

Απ.:  Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ήπιος και απολύτως ανεκτός, καθότι η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά, οπότε τα τραύματα είναι μικρά.

Ερ.:  Τι ετοιμασία πρέπει να κάνω πριν το χειρουργείο διαφραγματοκήλης?

Απ.:  Δε χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη προετοιμασία. Απλώς ο ασθενής προσέρχεται νηστικός στην κλινική την ημέρα της επέμβασης και υποβάλλεται στις απαραίτητες προεγχειρητικές εξετάσεις.

Ερ.:  Έχω διαφραγματοκήλη χωρίς παλινδρόμηση. Μου είπαν ότι κάθε κήλη θα πρέπει να χειρουργείται για να αποφευχθεί η περίσφιξη. Ισχύει αυτό?

Απ.:  Υπάρχει μια σημαντική διαφορά μεταξύ των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος και της διαφραγματοκήλης. Οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος θα πρέπει πάντα να χειρουργούνται προς αποφυγή περίσφιξης (΄΄το να σφηνώσει΄΄ δηλαδή ένα σπλάχνο εντός της κήλης). Η διαφραγματοκήλη όμως προκαλεί εξαιρετικά σπάνια περίσφιξη, οπότε δε χρειάζεται να χειρουργηθεί προληπτικά εφόσον δεν υπάρχει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή οισοφαγίτιδα ανθεκτικές στη συντηρητική αγωγή. Στην εξαιρετικά σπάνια περίπτωση περίσφιξης της διαφραγματοκήλης, η επέμβαση πραγματοποιείται επειγόντως.

Ερ.:  Μπορεί μια διαφραγματοκήλη να φύγει από μόνη της?

Απ.: Η διαφραγματοκήλη δεν μπορεί να εξαφανιστεί / θεραπευτεί από μόνη της, μπορεί όμως να παρουσιάζει υφέσεις ή εξάρσεις όσον αφορά τα συμπτώματα παλινδρόμησης.

Ερ.:  Που μπορούν να πραγματοποιήσουν οι χειρουργοί διαφραγματοκήλης στη Θεσσαλονίκη την επέμβαση?

Απ.:  Η επέμβαση διαφραγματοκήλης είναι δυνατό να διενεργηθεί σε όλες τις μεγάλες ιδιωτικές κλινικές της Θεσσαλονίκης.

Δείτε επίσης:

Χειρουργική στομάχου