Διαφραγματοκήλη – Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Οι δύο αυτές παθήσεις (Διαφραγματοκήλη και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) μπορεί να συνυπάρχουν ή και όχι.

 

Διαφραγματοκήλη είναι η κατάσταση κατά την οποία τμήμα του στομάχου εισέρχεται από την κοιλία στο θώρακα. Η αιτία της διαφραγματοκήλης είναι η αδυναμία του διαφράγματος, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη χαλάρωση και μεγέθυνση του οισοφάγειου τρήματος, της οπής δηλαδή του διαφράγματος, μέσα από την οποία περνά φυσιολογικά ο οισοφάγος από το θώρακα προς την κοιλία. Διάφραγμα είναι η μυική στοιβάδα που χωρίζει το θώρακα από την κοιλιά. Σπάνια, σε περίπτωση μεγάλης διαφραγματοκήλης, εισέρχεται ολόκληρο το στομάχι στο θώρακα. Ο συνήθης τύπος διαφραγματοκήλης, κατά τον οποίο εισέρχεται στο θώρακα το σημείο μετάβασης του οισοφάγου-στομάχου και ένα τμήμα του στομάχου, ονομάζεται "κατ’ επολίσθηση διαφραγματοκήλη" (απεικονίζεται στο σκίτσο). Ένας πιο σπάνιος τύπος διαφραγματοκήλης είναι η "παραοισοφαγοκήλη". Κατά την παραοισοφαγοκήλη εισέρχεται στο θώρακα ένα τμήμα του στομάχου, ενώ το σημείο που συνδέεται ο οισοφάγος με το στομάχι παραμένει (όπως και φυσιολογικά) στην κοιλία. Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (βλ. κάτω), είναι όμως δυνατό να μην υπάρχουν συμπτώματα.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου (γαστρικό υγρό, τροφή) προς τον οισοφάγο. Η αιτία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι συνήθως η ύπαρξη διαφραγματοκήλης. Σπανιότερα η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να οφείλεται απλώς σε χαλάρωση του σφιγκτήρα μεταξύ οισοφάγου και στομάχου. Τα συνηθέστερα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι "ξινίλες", "καούρες", αίσθηση βάρους ή πόνος πίσω από το στέρνο κλπ. Εκτός από τα συμπτώματα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα (φλεγμονή του βλεννογόνου του οισοφάγου από το όξινο γαστρικό υγρό). Η χρόνια οισοφαγίτιδα είναι δυνατό με τη σειρά της να προκαλέσει ιδιαίτερες αλλοιώσεις του βλεννογόνου του οισοφάγου, οι οποίες περιγράφονται ως "οισοφάγος Barrett". Η ύπαρξη του οισοφάγου Barrett προδιαθέτει μακροπρόθεσμα σε εμφάνιση καρκίνου του οισοφάγου.

Η διάγνωση των δύο αυτών παθήσεων, διαφραγματοκήλης και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, τίθεται με γαστροσκόπηση και μια ειδική ακτινολογική εξέταση (διάβαση στομάχου). Σπάνια απαιτείται και αξονική τομογραφία.

 

 

Θεραπεία διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να θεραπευτεί, ανάλογα με την περίπτωση, είτε συντηρητικά (μη επεμβατικά) είτε χειρουργικά.

Η συντηρητική θεραπεία / αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

• λήψη φαρμάκων που περιορίζουν την παραγωγή του όξινου γαστρικού υγρού
• αποφυγή τελείως "ξαπλωτής" θέσης κατά τον ύπνο
• αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση
• αποφυγή ορισμένων τροφών, π.χ. καφές, αλκοόλ, σοκολάτα, "τηγανιτά" κλπ
• αποφυγή καταστάσεων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση, π.χ. παχυσαρκία, στενές ζώνες κλπ.

 

Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η διαφραγματοκήλη θεραπεύονται με χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση δηλαδή που παρόλη τη φαρμακευτική αγωγή δεν υποχωρούν τα συμπτώματα παλινδρόμησης ή η οισοφαγίτιδα, τίθεται η ένδειξη για επέμβαση. Ο χειρουργός "στενεύει" κατά την εγχείρηση την οπή του διαφράγματος με συρραφή (πλαστική οισοφάγειου τρήματος / πλαστική διαφραγματοκήλης). Σε περίπτωση που το κενό του διαφράγματος είναι πολύ μεγάλο, ενισχύεται η πλαστική και από ένα συνθετικό πλέγμα που τοποθετείται γύρω από την περιοχή. Στη συνέχεια ο χειρουργός επαναφέρει ολόκληρο το στομάχι στην κοιλία και τέλος "τυλίγει" το στομάχι γύρω από το ίδιο (θολοπτύχωση στομάχου). Η θολοπτύχωση στομάχου κατά 270 μοίρες (θολοπτύχωση κατά Toupet) έχει διαπιστωθεί διεθνώς από τους χειρουργούς ότι υπερτερεί σε σχέση με την παλαιότερη μέθοδο (θολοπτύχωση κατά 360 μοίρες κατά Nissen) όσον αφορά τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, διότι η μικρότερη περιστροφή του στομάχου ελαττώνει δραστικά τις πιθανότητες δημιουργίας στένωσης της περιοχής. Μία μετεγχειρητική στένωση στην περιοχή μετάβασης οισοφάγου-στομάχου θα σήμαινε δυσφαγία, δηλαδή αδυναμία προώθησης της τροφής προς τα κάτω. Σε περίπτωση παραοισοφαγοκήλης, η πλαστική του οισοφάγειου τρήματος δε συνδυάζεται με θολοπτύχωση, αλλά με γαστροπηξία. Γαστροπηξία είναι η καθήλωση του στομάχου στο διάφραγμα με ειδικές ραφές. Οι επεμβάσεις για διαφραγματοκήλη ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση διενεργούνται πλέον λαπαροσκοπικά (με λαπαροσκόπηση), μέσω δηλαδή μικρών τομών του κοιλιακού τοιχώματος, μεγέθους 0,3 – 1 εκ. . Με τις μεθόδους που αναφέρθηκαν, η χειρουργική αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης έχει σήμερα πολύ καλά αποτελέσματα.

 

Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής αποκατάστασης διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

 

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής επέμβασης διαφραγματοκήλης / γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε σχέση με την "ανοιχτή" επέμβαση είναι:

 

• Λιγότερος πόνος μετά το χειρουργείο διαφραγματοκήλης (ανώδυνη επέμβαση)
• Γρήγορη ανάρρωση, ταχεία  έξοδος  από το νοσοκομείο και αμεσότερη επάνοδος στην εργασία / λοιπές δραστηριότητες
• Μείωση πιθανότητας επιπλοκών στο άμεσο  (π.χ. μικρότερη πιθανότητα  αιμορραγίας, μετεγχειρητικών λοιμώξεων κλπ),  αλλά και  στο απώτερο  μετεγχειρητικό διάστημα (π.χ. μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας συμφύσεων, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν στο μέλλον σε κοιλιακό άλγος ή σε ειλεό / εντερική απόφραξη). Να σημειωθεί ότι η λαπαροσκοπική επέμβαση διαφραγματοκήλης πραγματοποιείται αναίμακτα με εργαλείο υπερήχων.
• Καλύτερη διάγνωση κατά την εγχείρηση διαφραγματοκήλης, καθότι ο χειρουργός έχει μέσω της λαπαροσκόπησης πρόσβαση σε ολόκληρη την κοιλία

 

Σε ερευνητικό επίπεδο βρίσκεται ακόμα η εφαρμογή δύο καινούργιων (λιγότερο επεμβατικών) μεθόδων για τη θεραπεία της παλινδρόμησης μικρού βαθμού, το Endo-Stim και το Magnetic-ring. Κατά την πρώτη μέθοδο τοποθετείται λαπαροσκοπικά ένα ηλεκτρόδιο στην περιοχή του σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου, το οποίο διεγείρει το σφιγκτήρα μέσω ηλεκτρικών σημάτων που προέρχονται από ένα νευροδιεγέρτη (μια συσκευή σαν βηματοδότης που τοποθετείται στο σώμα του ασθενούς). Κατά τη δεύτερη τεχνική τοποθετείται λαπαροσκοπικά ένα είδος μαγνητικού δακτυλιδιού γύρω από το σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου, ώστε να εξαλειφθεί θεωρητικά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Προς το παρόν η λαπαροσκοπική επέμβαση (συρραφή οισοφάγειου τρήματος και θολοπτύχωση) για την παλινδρόμηση και τη διαφραγματοκήλη θεωρείται ως η πιο αποτελεσματική, ασφαλής και καθιερωμένη.

 

Δείτε επίσης:

Χειρουργική στομάχου