Περιεδρικό συρίγγιο με laser
Τα παραεδρικό / περιεδρικό συρίγγιο ή συρίγγιο πρωκτού είναι ένα κανάλι (συριγγώδης πόρος), μέσω του οποίου επικοινωνεί το εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό.
Υπάρχει δηλαδή ένα κανάλι με μια είσοδο (έσω στόμιο συριγγίου ή ενδοπρωκτικό στόμιο) εντός του πρωκτικού σωλήνα και μια έξοδο (έξω στόμιο συριγγίου ή δερματικό στόμιο) στο δέρμα εκτός πρωκτού. Μέσω του έσω στομίου του πρωκτικού συριγγίου διοχετεύονται μικρόβια ή υγρά από τα κόπρανα, το δε φλεγμονώδες υγρό που εισέρχεται και πολλαπλασιάζεται σε ποσότητα εντός του συριγγίου, εξέρχεται από το δερματικό στόμιο.
Αίτια περιεδρικού συριγγίου
Η αιτία του περιεδρικού συριγγίου είναι συνήθως μια προηγηθείσα φλεγμονή στο έσω τοίχωμα του πρωκτικού σωλήνα. Συγκεκριμένα, ο μηχανισμός δημιουργίας του συριγγίου έχει ως εξής. Σε ορισμένες θέσεις / κρύπτες του πρωκτικού σωλήνα είναι δυνατό να δημιουργηθεί μια φλεγμονή (κρυπτίτιδα) από μικρόβια των κοπράνων. Ο οργανισμός προσπαθώντας (λανθασμένα) να διοχετεύσει προς κάποιο άλλο σημείο τα υγρά της φλεγμονής, σχηματίζει το συρίγγιο (μια "σήραγγα" δηλαδή σύμφωνα με τη λέξη) με κατεύθυνση προς το δέρμα δίπλα στον πρωκτό (έδρα).
Άλλος πιο σπάνιος μηχανισμός είναι η δημιουργία παραεδρικού συριγγίου σε έδαφος χρόνιας ραγάδας πρωκτού, στην επιφάνεια της οποίας επίσης δημιουργείται χρόνια φλεγμονή από μικρόβια των κοπράνων.
Σπανιότερα μπορεί το περιεδρικό συρίγγιο να οφείλεται σε χρόνια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (νόσος Crohn), κάτι που αλλάζει τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση.
Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι η κακή υγιεινή στην περιοχή του πρωκτού δεν αποτελεί αιτία δημιουργίας συριγγίου όπως πιστεύουν ορισμένοι, καθώς η αφετηρία του συριγγίου βρίσκεται στο εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα.
Συμπτώματα περιεδρικού συριγγίου
Το περιεδρικό συρίγγιο εμφανίζεται συνήθως με τα εξής συμπτώματα: εκροή πύου ή οροαιματηρού υγρού από το στόμιο του δέρματος.
Σε άλλες πάλι περιπτώσεις μπορεί το έξω στόμιο του συριγγίου να είναι κλειστό και όχι ορατό σε κάποια χρονική στιγμή. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί ανά πάσα στιγμή να δημιουργηθεί μια συλλογή από πύον, το λεγόμενο περιεδρικό απόστημα, το οποίο θα περιγραφεί πιο κάτω.
Σε ορισμένες παραμελημένες περιπτώσεις το συρίγγιο είναι δυνατό να "δώσει" διακλαδώσεις ή να ακολουθήσει κυκλική πορεία γύρω από τον πρωκτό (πεταλοειδές συρίγγιο). Αυτός είναι και ο λόγος που η αντιμετώπισή του δεν πρέπει να καθυστερεί.
Διάγνωση περιεδρικού συριγγίου
Η διάγνωση του παραεδρικού συριγγίου τίθεται με την κλινική εξέταση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτούνται συμπληρωματικές εξετάσεις (π.χ. μαγνητική τομογραφία) για τη διαπίστωση της πορείας του συριγγίου. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (δισδιάστατο 2D ή τρισδιάστατο 3D). Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα εξελίχτηκε ουσιαστικά για τη σταδιοποίηση όγκων του ορθού (τελικού τμήματος παχέος εντέρου), πλέον όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τη διάγνωση της πορείας των περιεδρικών συριγγίων.
Κατηγορίες συριγγίων πρωκτού
Ένα περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να διέρχεται μέσα από το σφιγκτήρα μυ του πρωκτού ή και όχι. Να σημειωθεί όμως ότι ακόμα και τα περιεδρικά συρίγγια που περνούν μέσα από το σφιγκτηρά δεν είναι όλα ίδια, ενώ επίσης ο σφιγκτήρας διαχωρίζεται σε έσω και έξω σφιγκτήρα. Μια γενική κατηγοριοποιήση των περιεδρικών συριγγίων έχει ως εξής:
- το συρίγγιο που διαπερνά μόνο τον έσω σφιγκτήρα ονομάζεται "μεσοσφιγκτηριακό" συρίγγιο
- το συρίγγιο που διαπερνά και τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα ονομάζεται "διασφιγκτηριακό"
- το συρίγγιο που δε διαπερνά, αλλά πορεύεται άνωθεν των σφιγκτήρων λέγεται "υπερσφιγκτηριακό"
- Το συρίγγιο που δε διαπερνά καθόλου τους σφιγκτήρες ονομάζεται υποβλέννογόνιο ή υποδερματικό και είναι και το απλούστερο όσον αφορά την αντιμετώπισή του.
Γίνεται έτσι κατανοητή η πολυπλοκότητα της νόσου των συριγγίων, με αποτέλεσμα να προκύπτει και η απαίτηση εξειδίκευσης από μέρους του ιατρού για την καλύτερη αντιμετώπιση της πάθησης.
Θεραπεία / Επέμβαση περιεδρικού συριγγίου με laser
Η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου είναι αποκλειστικά χειρουργική (χειρουργική αντιμετώπιση).
Η επέμβαση περιλαμβάνει δύο φάσεις, τη διαγνωστική και τη θεραπευτική. Ο πρωκτολόγος χειρουργός οφείλει κατά την επέμβαση πρώτα να αναγνωρίσει (με την έγχυση ειδικού χρωστικού υγρού, αλλά και με ειδικό λεπτό συρμάτινο εργαλείο) όλη την πορεία του παραεδρικού συριγγίου και των τυχόν διακλαδώσεών του (χαρτογράφηση συριγγίου) και να πραγματοποιήσει στη συνέχεια την επέμβαση.
Η επέμβαση αυτή καθεαυτή του συριγγίου διακρίνεται σε 2 κατηγορίες, τη ριζική επέμβαση και την ενδοσκοπική επέμβαση.
- Αρχικά θα περιγραφεί η ριζική αφαίρεση του περιεδρικού συριγγίου. Η αφαίρεση του συριγγίου πραγματοποιείται σήμερα με laser (λέιζερ) CO2 ή ηλεκτροδιαθερμία, ώστε η επέμβαση να είναι κατά το δυνατόν πιο ανώδυνη, αφού καυτηριάζονται έτσι οι νευρικές απολήξεις του τραύματος. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην τραυματιστεί ο σφιγκτήρας μυς του πρωκτού κατά την εγχείρηση, κάτι που ίσως οδηγήσει σε ακράτεια αερίων και κοπράνων. "Συνεπώς δεν πραγματοποιούνται λανθασμένοι χειρισμοί που μπορεί να οδηγήσουν στο να διορθωθεί το ένα πρόβλημα και να δημιουργηθεί ένα άλλο". Σε περίπτωση που το συρίγγιο δε διαπερνά το σφιγκτήρα, αφαιρείται ολόκληρο το συρίγγιο στην ίδια συνεδρία. Σε περίπτωση που το συρίγγιο διαπερνά το σφιγκτήρα, δεν αφαιρείται κατά το χειρουργείο ολόκληρο το συρίγγιο, αλλά πραγματοποιείται η εξής διαδικασία. Αφαιρείται το τμήμα του συριγγίου που δε διαπερνά το σφιγκτήρα, ενώ για το τμήμα του συριγγίου που περνά μέσα από το σφιγκτήρα εφαρμόζεται ανάλογα με την περίπτωση μια από τις εξής μεθόδους: Plug, Seton / περίδεση, Lift, Advancement-Flap (πλαστική αποκατάσταση έσω στομίου συριγγίου). Τα αποτελέσματα των μεθόδων αυτών είναι πολύ καλά όσον αφορά την αντιμετώπιση του συριγγίου και δε δημιουργούν πρόβλημα στο σφιγκτήρα.
- Εναλλακτική μέθοδος επέμβασης περιεδρικού συριγγίου είναι η ενδοσκοπική τεχνική FiLaC ή η μέθοδος VAAFT, με τις οποίες καυτηριάζεται το εσωτερικό του συριγγίου, χωρίς το συρίγγιο να αφαιρείται.
- Κατά την τεχνική FiLaC (Fistula Laser Closure), η οποία είναι ίσως και η πιο εξελιγμένη από τις δύο ενδοσκοπικές μεθόδους, καυτηριάζεται (μετά από χαρτογράφηση του συριγγίου) το εσωτερικό του συριγγίου μέσω μιας οπτικής ίνας laser.
Η ίνα laser (λέιζερ) διαχέει την ενέργεια κυκλικά (360 μοίρες) καθόλο το μήκος του συριγγίου, χωρίς να καταστρέφει ή να τραυματίζει τους γύρω ιστούς. Η εφαρμογή της ενέργειας του λέιζερ σκοπεύει στην ελεγχόμενη καταστροφή του τοιχώματος του πρωκτικού συριγγίου, στη σταδιακή πρόκληση δημιουργίας ουλώδους (επουλωτικού) ιστού και κατά συνέπεια στη θεραπεία του συριγγίου. Το έσω στόμιο του συριγγίου (το στόμιο εντός του πρωκτικού σωλήνα) συγκλείεται με ειδική ραφή ή μέσω πλαστικής αποκατάστασης (advancement-Flap). Η απόφαση λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ανάλογα με τη μορφολογία του έσω στομίου του συριγγίου. - Κατά την επέμβαση VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) γίνεται χρήση μιας μικροκάμερας, με τη βοήθεια της οποίας προβάλλεται σε οθόνη το εσωτερικό των τοιχωμάτων του συριγγίου. Με ειδικά εργαλεία καθαρίζεται στη συνέχεια το συρίγγιο και στο τέλος καυτηριάζεται το εσωτερικό του συριγγίου με συγκεκριμένη μορφή ενέργειας (π.χ. laser ή ηλεκτροδιαθερμία ή ραδιοσυχνότητες RF) με στόχο και σε αυτή τη μέθοδο την καταστροφή του επιθηλίου του τοιχώματος του συριγγίου και κατ΄ επέκταση την επούλωσή του.
Η ίνα laser (λέιζερ) διαχέει την ενέργεια κυκλικά (360 μοίρες) καθόλο το μήκος του συριγγίου, χωρίς να καταστρέφει ή να τραυματίζει τους γύρω ιστούς. Η εφαρμογή της ενέργειας του λέιζερ σκοπεύει στην ελεγχόμενη καταστροφή του τοιχώματος του πρωκτικού συριγγίου, στη σταδιακή πρόκληση δημιουργίας ουλώδους (επουλωτικού) ιστού και κατά συνέπεια στη θεραπεία του συριγγίου. Το έσω στόμιο του συριγγίου (το στόμιο εντός του πρωκτικού σωλήνα) συγκλείεται με ειδική ραφή ή μέσω πλαστικής αποκατάστασης (advancement-Flap). Η απόφαση λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ανάλογα με τη μορφολογία του έσω στομίου του συριγγίου.
Με ειδικά εργαλεία καθαρίζεται στη συνέχεια το συρίγγιο και στο τέλος καυτηριάζεται το εσωτερικό του συριγγίου με συγκεκριμένη μορφή ενέργειας (π.χ. laser ή ηλεκτροδιαθερμία ή ραδιοσυχνότητες RF) με στόχο και σε αυτή τη μέθοδο την καταστροφή του επιθηλίου του τοιχώματος του συριγγίου και κατ΄ επέκταση την επούλωσή του.Πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής θεραπείας των συριγγίων είναι κυρίως:
- η μικρότερη πληγή
- η ακόμα πιο ανώδυνη μετεγχειρητική πορεία
- η πιο γρήγορη ανάρρωση
- οι ευκολότερες αλλαγές.
Κάθε μέθοδος βέβαια παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα οποία είναι υπό παρακολούθηση σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα. Ο πρωκτολόγος χειρουργός θα κατευθύνει τον εκάστοτε ασθενή στην ιδανική για αυτόν επέμβαση, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του συριγγίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κάποιες μέθοδοι μπορούν να συνδυαστούν, π.χ. όπως αναφέρθηκε Advancement-Flap και FiLac.
Το εξιτήριο μετά την επέμβαση του περιεδρικού συριγγίου (ανεξαρτήτως μεθόδου) γίνεται συνήθως λίγες ώρες μετά την επέμβαση, η οποία πραγματοποιείται υπό σύντομη γενική ή επισκληρίδια αναισθησία.
Περιεδρικό απόστημα
Το παραεδρικό / περιεδρικό απόστημα / απόστημα πρωκτού είναι ένα απόστημα (συλλογή πύου) κάτω από το δέρμα γύρω από τον πρωκτό.
Αίτια περιεδρικού αποστήματος
Η αιτία δημιουργίας του περιεδρικού αποστήματος είναι η απόφραξη σε κάποιο σημείο της διαδρομής ενός προϋπάρχοντος περιεδρικού συριγγίου (π.χ. απόφραξη έξω στομίου συριγγίου), οπότε το πυώδες υγρό δε βρίσκει διαφυγή προς το δέρμα και δημιουργείται συλλογή πύου (απόστημα).
Αξίζει να σημειωθεί συνοψίζοντας, ότι το παραεδρικό απόστημα δημιουργείται από το συρίγγιο και όχι το συρίγγιο από το απόστημα όπως υποστηρίζουν ορισμένοι.
Τα μικρόβια που καλλιεργούνται μέσα στο πύον είναι συνήθως μικρόβια του εντέρου.
Συμπτώματα περιεδρικού αποστήματος
Τα συμπτώματα του περιεδρικού αποστήματος είναι συνήθως έντονος πόνος, τοπική ερυθρότητα, διόγκωση και ίσως πυρετός. Σε παραμελημένες καταστάσεις, μέχρι και σηψαιμία ή γάγγραινα Fournier (εκτεταμένη νέκρωση των ιστών στην περιοχή) μπορεί να προκληθεί.
Θεραπεία / Επέμβαση περιεδρικού αποστήματος
Η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι χειρουργική και συνίσταται στην επείγουσα ευρεία διάνοιξη και αφαίρεση του αποστήματος με laser (λέιζερ) CO2 ή ηλεκτροδιαθερμία, με στόχο το λιγότερο πόνο μετά την επέμβαση.
Κατά την επέμβαση, θα πρέπει ο χειρουργός στη συνέχεια να προβεί και σε χαρτογράφηση της περιοχής, ώστε να αναγνωρίσει και να αφαιρέσει κατά την ίδια συνεδρία και το παραεδρικό συρίγγιο που προκάλεσε το απόστημα. Σε αντίθετη περίπτωση το παραεδρικό απόστημα θα υποτροπιάσει.
Το εξιτήριο πραγματοποιείται συνήθως λίγες ώρες μετά την εγχείρηση.
Να σημειωθεί επίσης ότι το απόστημα πρωκτού θα πρέπει να χειρουργείται άμεσα λόγω του κινδύνου πρόκλησης περιπρωκτικής γάγγραινας (γάγγραινα Fournier) όπως αναφέρθηκε, που έχει ως αποτέλεσμα την επικίνδυνη, ταχύτατη και ευρεία νέκρωση των μαλακών ιστών της περιοχής και απαιτεί εκτεταμένη επέμβαση.
Επιπλέον, αξίζει να αναφερθεί ότι η λήψη απλώς μιας αντιβίωσης δεν μπορεί να αντιμετωπίσει το περιεδρικό απόστημα.
Συνήθεις ερωτήσεις για το περιεδρικό συρίγγιο & το περιεδρικό απόστημα
Ερ.: Είναι δυνατή η επέμβαση του περιεδρικού αποστήματος ή του περιεδρικού συριγγίου υπό τοπική αναισθησία (με ενέσεις)?
Απ.: Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται σε όλες τις προηγμένες χώρες πάντα υπό σύντομη γενική ή επισκληρίδια αναισθησία και όχι με τοπική αναισθησία για 2 λόγους: 1ον όταν υπάρχει μια φλεγμονή, η τοπική αναισθησία (ένεση) δεν καταφέρνει να αναισθητοποιήσει επαρκώς τον ιστό, με αποτέλεσμα ο ασθενής να πονά κατά τη διάρκεια της επέμβασης και 2ον για να χαρτογραφηθεί το συρίγγιο και να αντιμετωπιστεί ορθά, απαιτείται πρόσβαση και στο εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα, κάτι που είναι δυνατό μόνο αν χαλαρώσει ο σφιγκτήρας μυς μέσω γενικής ή επισκληρίδιας αναισθησίας. Συνεπώς, η τοπική αναισθησία και από τον πόνο δεν προστατεύει και δεν επιτρέπει να πραγματοποιηθεί σωστά η επέμβαση.
Ερ.: Το πρωκτικό συρίγγιο προέρχεται από το πρωκτικό απόστημα?
Απ.: Όχι. Το απόστημα προκαλείται από το συρίγγιο (βλ. α.).
Ερ.: Όταν υπάρχει το περιεδρικό απόστημα, θα πρέπει απλώς να πραγματοποιείται διάνοιξή του?
Απ.: Όχι. Στην ίδια συνεδρία, μετά την αντιμετώπιση του αποστήματος, θα πρέπει συγχρόνως ο χειρουργός να χαρτογραφήσει και να αντιμετωπίσει και το περιεδρικό συρίγγιο. Σε αντίθετη περίπτωση, το περιεδρικό απόστημα θα υποτροπιάσει στο μέλλον.
Ερ.: Πόσο κοστίζει η επέμβαση περιεδρικού συριγγίου ή περιεδρικού αποστήματος?
Απ.: Η τιμή της επέμβασης εξαρτάται από το είδος και το μέγεθος του περιεδρικού συριγγίου / αποστήματος, αλλά και από την τεχνική που χρησιμοποιείται (π.χ. κατά την ενδοσκοπική επέμβαση ή την επέμβαση με laser – filac προκύπτει κόστος αναλώσιμων εργαλείων) και ισούται με το άθροισμα του κόστους της κλινικής (συμμετέχει ο ΕΟΠΥΥ) και της αμοιβής του χειρουργού και του αναισθησιολόγου.
Ερ.: Θα έχω ακράτεια μετά την επέμβαση περιεδρικού συριγγίου?
Απ.: Αν κατά την επέμβαση δεν "κοπεί" τμήμα του σφιγκτήρα μυ, δεν υπάρχει κίνδυνος ακράτειας. Με τις σύγχρονες μεθόδους αντιμετώπισης των διασφιγκτηριακών περιεδρικών συριγγίων που αναφέρθηκαν (βλ. α.) δεν υπάρχει κίνδυνος ακράτειας.
Ερ.: Τι θα τρώω μετά το χειρουργείο του συριγγίου?
Απ.: Μετεγχειρητικά ο ασθενής καλό είναι να τρώει άφθονες φυτικές ίνες, ώστε να αποφευχθεί προσωρινά κάποια δυσκοιλιότητα, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις προτείνονται και "μαλακτικά" φάρμακα.
Ερ.: Θα πονώ πολύ μετά την επέμβαση για συρίγγιο πρωκτού?
Απ.: Τα τραύματα είναι κυρίως εξωτερικά και όχι ενδοπρωκτικά, όπου η περιοχή είναι πιο ευαίσθητη. Επίσης, με τη χρήση των σύγχρονων εργαλείων και τεχνικών που αναφέρθηκαν, ο πόνος μετά από ριζική επέμβαση είναι απολύτως ανεκτός, ενώ μετά από ενδοσκοπική επέμβαση περιεδρικού συριγγίου είναι ελάχιστος.
Ερ.: Πως θα περιποιούμαι μετεγχειρητικά την περιοχή?
Απ.: Δεν επιτρέπεται το σκούπισμα, ενώ συστήνεται το πλύσιμο με νερό και σαπούνι και η τοποθέτηση 1-2 γαζών ώστε να παραμένει στεγνή η περιοχή.
Ερ.: Η επέμβαση του συριγγίου πρωκτού με λέιζερ δημιουργεί μετά περιορισμούς?
Απ.: Η ενδοσκοπική επέμβαση του πρωκτικού συριγγίου με laser (μέθοδος FiLaC) συνεπάγεται μετεγχειρητικά μια πληγή μεγέθους περίπου 1 εκατοστού, με αποτέλεσμα να επιτρέπονται μετεγχειρητικά σχεδόν όλες οι δραστηριότητες με την απαραίτητη βέβαια προσοχή εκ μέρους του ασθενούς.
Ερ.: Είναι απαραίτητη η μαγνητική τομογραφία ή ο ενδοσκοπικός υπέρηχος πριν την επέμβαση του περιεδρικού συριγγίου ή του περιεδρικού αποστήματος?
Απ.: Καταρχήν σε περίπτωση αποστήματος υφίσταται επείγουσα ένδειξη επέμβασης, οπότε επιπλέον εξετάσεις θα καθυστερούσαν τη θεραπεία. Σε περίπτωση που το συρίγγιο πρωκτού βρίσκεται σε ήπια χρόνια φάση, μπορούν να πραγματοποιηθούν προηγουμένως οι εξετάσεις αυτές, χωρίς να είναι αυτό πάντα απαραίτητο, καθώς κατά τη διάρκεια της επέμβασης διενεργείται η χαρτογράφηση του συριγγίου (βλ. α.), η οποία είναι και πιο αξιόπιστη. Βέβαια, σε περίπτωση που το πρωκτικό συρίγγιο είναι πολύπλοκο (είτε σε πορεία είτε αν υπάρχουν διακλαδώσεις) η προεγχειρητική απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία ή ενδοσκοπικό / ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα διευκολύνει τη διαδικασία της χαρτογράφησης.
Δείτε επίσης:
Dr. Δημήτριος Κανέλλος
Ο Dr. Δημήτριος Κανέλλος είναι ειδικευμένος στο Βερολίνο και Διδάκτωρ του Α.Π.Θ.. Συνεργάζεται κυρίως με την κλινική Άγιος Λουκάς, αλλά και με όλες τις μεγάλες ιδιωτικές κλινικές της Θεσσαλονίκης, ενώ διατηρεί και ιδιωτικό ιατρείο.