Περιεδρικό συρίγγιο
Τα παραεδρικό / περιεδρικό συρίγγιο ή "συρίγγιο πρωκτού" είναι ένα κανάλι (συριγγώδης πόρος), μέσω του οποίου επικοινωνεί το εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα με το δέρμα γύρω από τον πρωκτό.
Η αιτία του περιεδρικού συριγγίου είναι συνήθως μια προηγηθείσα φλεγμονή στο έσω τοίχωμα του πρωκτικού σωλήνα. Συγκεκριμένα, ο μηχανισμός δημιουργίας του συριγγίου έχει ως εξής. Σε ορισμένες θέσεις / κρύπτες του πρωκτικού σωλήνα είναι δυνατό να δημιουργηθεί μια φλεγμονή (κρυπτίτιδα) από μικρόβια των κοπράνων. Ο οργανισμός προσπαθώντας (λανθασμένα) να διοχετεύσει προς κάποιο άλλο σημείο τα υγρά της φλεγμονής, σχηματίζει το συρίγγιο (μια "σήραγγα" δηλαδή σύμφωνα με τη λέξη) με κατεύθυνση προς το δέρμα δίπλα στον πρωκτό (έδρα). Άλλος πιο σπάνιος μηχανισμός είναι η δημιουργία παραεδρικού συριγγίου σε έδαφος χρόνιας ραγάδας πρωκτού, στην επιφάνεια της οποίας επίσης δημιουργείται χρόνια φλεγμονή από μικρόβια των κοπράνων. Σπανιότερα μπορεί το περιεδρικό συρίγγιο να οφείλεται σε χρόνια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (νόσος Crohn), κάτι που αλλάζει τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση.
Το περιεδρικό συρίγγιο εμφανίζεται συνήθως με τα εξής συμπτώματα: εκροή πύου ή οροαιματηρού υγρού από το στόμιο του δέρματος. Σε ορισμένες παραμελημένες περιπτώσεις το συρίγγιο είναι δυνατό να "δώσει" διακλαδώσεις ή να ακολουθήσει κυκλική πορεία γύρω από τον πρωκτό (πεταλοειδές συρίγγιο). Αυτός είναι και ο λόγος που η αντιμετώπισή του δεν πρέπει να καθυστερεί. Η διάγνωση του παραεδρικού συριγγίου τίθεται με την κλινική εξέταση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτούνται συμπληρωματικές εξετάσεις (π.χ. μαγνητική τομογραφία) για τη διαπίστωση της πορείας του συριγγίου. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (δισδιάστατο 2D ή τρισδιάστατο 3D). Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα εξελίχτηκε ουσιαστικά για τη σταδιοποίηση όγκων του ορθού (τελικού τμήματος παχέος εντέρου), πλέον όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τη διάγνωση της πορείας των περιεδρικών συριγγίων.
Ένα περιεδρικό συρίγγιο μπορεί να διέρχεται μέσα από το σφιγκτήρα μυ του πρωκτού ή και όχι. Να σημειωθεί όμως ότι ακόμα και τα περιεδρικά συρίγγια που περνούν μέσα από το σφιγκτηρά δεν είναι όλα ίδια, ενώ επίσης ο σφιγκτήρας διαχωρίζεται σε έσω και έξω σφιγκτήρα. Μια γενική κατηγοριοποιήση των περιεδρικών συριγγίων έχει ως εξής:
- το συρίγγιο που διαπερνά μόνο τον έσω σφιγκτήρα ονομάζεται "μεσοσφιγκτηριακό" συρίγγιο
- το συρίγγιο που διαπερνά και τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα ονομάζεται "διασφιγκτηριακό"
- το συρίγγιο που δε διαπερνά, αλλά πορεύεται άνωθεν των σφιγκτήρων λέγεται "υπερσφιγκτηριακό"
- Το συρίγγιο που δε διαπερνά καθόλου τους σφιγκτήρες ονομάζεται υποβλέννογόνιο ή υποδερματικό και είναι και το απλούστερο όσον αφορά την αντιμετώπισή του.
Γίνεται έτσι κατανοητή η πολυπλοκότητα της νόσου των συριγγίων, με αποτέλεσμα να προκύπτει και η απαίτηση εξειδίκευσης από μέρους του ιατρού για την καλύτερη αντιμετώπιση της πάθησης.
Η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου είναι αποκλειστικά χειρουργική (χειρουργική αντιμετώπιση). Ο πρωκτολόγος χειρουργός οφείλει κατά την επέμβαση να αναγνωρίσει (με την έγχυση ειδικού χρωστικού υγρού, αλλά και με ειδικό λεπτό συρμάτινο εργαλείο) όλη την πορεία του παραεδρικού συριγγίου και των τυχόν διακλαδώσεών του (χαρτογράφηση συριγγίου) και να πραγματοποιήσει στη συνέχεια αφαίρεση του. Η επέμβαση αυτή (αφαίρεση συριγγίου) πραγματοποιείται σήμερα με laser (λέιζερ) ή ηλεκτροδιαθερμία, ώστε η επέμβαση να είναι κατά το δυνατόν πιο ανώδυνη, αφού καυτηριάζονται έτσι οι νευρικές απολήξεις του τραύματος. Η επέμβαση περιλαμβάνει δύο φάσεις, τη διαγνωστική και τη θεραπευτική. Σε κάθε περίπτωση απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην τραυματιστεί ο σφιγκτήρας μυς του πρωκτού κατά την εγχείρηση, κάτι που ίσως οδηγήσει σε ακράτεια αερίων και κοπράνων. "Συνεπώς δεν πραγματοποιούνται λανθασμένοι χειρισμοί που μπορεί να οδηγήσουν στο να διορθωθεί το ένα πρόβλημα και να δημιουργηθεί ένα άλλο". Σε περίπτωση που το συρίγγιο δε διαπερνά το σφιγκτήρα, αφαιρείται ολόκληρο το συρίγγιο στην ίδια συνεδρία. Σε περίπτωση που το συρίγγιο διαπερνά το σφιγκτήρα, δεν αφαιρείται κατά το χειρουργείο ολόκληρο το συρίγγιο, αλλά πραγματοποιείται η εξής διαδικασία. Αφαιρείται το τμήμα του συριγγίου που δε διαπερνά το σφιγκτήρα, ενώ για το τμήμα του συριγγίου που περνά μέσα από το σφιγκτήρα εφαρμόζεται ανάλογα με την περίπτωση μια από τις εξής μεθόδους: Plug, Seton / περίδεση, Lift, Advancement-Flap (πλαστική αποκατάσταση έσω στομίου συριγγίου). Τα αποτελέσματα των μεθόδων αυτών είναι πολύ καλά όσον αφορά την αντιμετώπιση του συριγγίου και δε δημιουργούν πρόβλημα στο σφιγκτήρα.
Το εξιτήριο μετά την επέμβαση του περιεδρικού συριγγίου γίνεται συνήθως λίγες ώρες μετά την επέμβαση, η οποία πραγματοποιείται υπό σύντομη γενική ή επισκληρίδια αναισθησία.
Εναλλακτική μέθοδος επέμβασης περιεδρικού συριγγίου είναι η ενδοσκοπική τεχνική FiLaC ή η μέθοδος VAAFT, με τις οποίες καυτηριάζεται το εσωτερικό του συριγγίου, χωρίς το συρίγγιο να αφαιρείται. 
Κατά την τεχνική FiLaC (Fistula Laser Closure) καυτηριάζεται (μετά από χαρτογράφηση του συριγγίου) το εσωτερικό του συριγγίου μέσω μιας οπτικής ίνας laser. Η εφαρμογή της ενέργειας του laser σκοπεύει στην πρόκληση της δημιουργίας ουλώδους ιστού και κατά συνέπεια στη θεραπεία του συριγγίου. Κατά την επέμβαση VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) γίνεται χρήση μιας μικροκάμερας, με τη βοήθεια της οποίας προβάλλεται σε οθόνη το εσωτερικό των τοιχωμάτων του συριγγίου. Με ειδικά εργαλεία καθαρίζεται στη συνέχεια το συρίγγιο και στο τέλος καυτηριάζεται το εσωτερικό του συριγγίου με συγκεκριμένη μορφή ενέργειας (π.χ. laser ή ραδιοσυχνότητες RF).
Πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής θεραπείας των συριγγίων είναι η μικρότερη πληγή και η πιο γρήγορη ανάρρωση. Κάθε μέθοδος βέβαια παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα οποία είναι υπό παρακολούθηση σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα. Ο πρωκτολόγος χειρουργός θα κατευθύνει τον εκάστοτε ασθενή στην ιδανική για αυτόν επέμβαση, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του συριγγίου.
Περιεδρικό απόστημα
Το παραεδρικό / περιεδρικό απόστημα είναι ένα απόστημα (συλλογή πύου) κάτω από το δέρμα γύρω από τον πρωκτό.
Η αιτία δημιουργίας του περιεδρικού αποστήματος είναι η απόφραξη σε κάποιο σημείο της διαδρομής ενός προϋπάρχοντος περιεδρικού συριγγίου, οπότε το πυώδες υγρό δε βρίσκει διαφυγή προς το δέρμα και δημιουργείται συλλογή πύου (απόστημα). Αξίζει να σημειωθεί συνοψίζοντας, ότι το παραεδρικό απόστημα δημιουργείται από το συρίγγιο και όχι το συρίγγιο από το απόστημα όπως υποστηρίζουν ορισμένοι. Τα μικρόβια που καλλιεργούνται μέσα στο πύον είναι συνήθως μικρόβια του εντέρου.
Τα συμπτώματα του περιεδρικού αποστήματος είναι έντονος πόνος, τοπική ερυθρότητα, διόγκωση και ίσως πυρετός.
Η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι χειρουργική και συνίσταται στην επείγουσα ευρεία διάνοιξη και αφαίρεση του αποστήματος με laser (λέιζερ) ή ηλεκτροδιαθερμία, με στόχο το λιγότερο πόνο μετά την επέμβαση. Κατά την επέμβαση, θα πρέπει ο χειρουργός στη συνέχεια να προβεί και σε χαρτογράφηση της περιοχής, ώστε να αναγνωρίσει και να αφαιρέσει κατά την ίδια συνεδρία και το παραεδρικό συρίγγιο που προκάλεσε το απόστημα. Σε αντίθετη περίπτωση το παραεδρικό απόστημα θα υποτροπιάσει. Το εξιτήριο πραγματοποιείται συνήθως λίγες ώρες μετά την εγχείρηση. Να σημειωθεί επίσης ότι το παραεδρικό απόστημα θα πρέπει να χειρουργείται άμεσα λόγω του κινδύνου πρόκλησης περιπρωκτικής γάγγραινας (γάγγραινα Fournier), που έχει ως αποτέλεσμα την επικίνδυνη, ταχύτατη και ευρεία νέκρωση των μαλακών ιστών της περιοχής και απαιτεί εκτεταμένη επέμβαση. Επιπλέον, αξίζει να αναφερθεί ότι η λήψη απλώς μιας αντιβίωσης δεν μπορεί να αντιμετωπίσει το παραεδρικο απόστημα.
Συνήθεις ερωτήσεις για το περιεδρικό συρίγγιο & το περιεδρικό απόστημα
Ερ.: Είναι δυνατή η επέμβαση του παραεδρικού αποστήματος ή του παραεδρικού συριγγίου υπό τοπική αναισθησία (με ενέσεις)?
Απ.: Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται σε όλες τις προηγμένες χώρες πάντα υπό σύντομη γενική ή επισκληρίδια αναισθησία και όχι με τοπική αναισθησία για 2 λόγους: 1ον όταν υπάρχει μια φλεγμονή, η τοπική αναισθησία (ένεση) δεν καταφέρνει να αναισθητοποιήσει επαρκώς τον ιστό, με αποτέλεσμα ο ασθενής να πονά κατά τη διάρκεια της επέμβασης και 2ον για να χαρτογραφηθεί το συρίγγιο και να αντιμετωπιστεί ορθά, απαιτείται πρόσβαση και στο εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα, κάτι που είναι δυνατό μόνο αν χαλαρώσει ο σφιγκτήρας μυς μέσω γενικής ή επισκληρίδιας αναισθησίας. Συνεπώς, η τοπική αναισθησία και από τον πόνο δεν προστατεύει και δεν επιτρέπει να πραγματοποιηθεί σωστά η επέμβαση.
Ερ.: Το περιεδρικό συρίγγιο προέρχεται από το περιεδρικό απόστημα?
Απ.: Όχι. Το απόστημα προκαλείται από το συρίγγιο (βλ. α.).
Ερ.: Όταν υπάρχει το περιεδρικό απόστημα, θα πρέπει απλώς να πραγματοποιείται διάνοιξή του?
Απ.: Όχι. Στην ίδια συνεδρία, μετά την αντιμετώπιση του αποστήματος, θα πρέπει συγχρόνως ο χειρουργός να χαρτογραφήσει και να αντιμετωπίσει και το περιεδρικό συρίγγιο. Σε αντίθετη περίπτωση, το περιεδρικό απόστημα θα υποτροπιάσει στο μέλλον.
Ερ.: Πόσο κοστίζει η επέμβαση περιεδρικού συριγγίου ή περιεδρικού αποστήματος?
Απ.: Η τιμή της επέμβασης εξαρτάται από το είδος και το μέγεθος του περιεδρικού συριγγίου / αποστήματος, αλλά και από την τεχνική που χρησιμοποιείται (π.χ. κατά την ενδοσκοπική επέμβαση ή την επέμβαση με laser – filac προκύπτει κόστος αναλώσιμων εργαλείων) και ισούται με το άθροισμα του κόστους της κλινικής (συμμετέχει ο ΕΟΠΥΥ) και της αμοιβής του χειρουργού και του αναισθησιολόγου.
Ερ.: Θα έχω ακράτεια μετά την επέμβαση περιεδρικού συριγγίου?
Απ.: Αν κατά την επέμβαση δεν "κοπεί" τμήμα του σφιγκτήρα μυ, δεν υπάρχει κίνδυνος ακράτειας. Με τις σύγχρονες μεθόδους αντιμετώπισης των διασφιγκτηριακών περιεδρικών συριγγίων που αναφέρθηκαν (βλ. α.) δεν υπάρχει κίνδυνος ακράτειας.
Δείτε επίσης:
Dr. Δημήτριος Κανέλλος
Ο Dr. Δημήτριος Κανέλλος είναι ειδικευμένος στο Βερολίνο και Διδάκτωρ του Α.Π.Θ.. Συνεργάζεται κυρίως με την κλινική Άγιος Λουκάς, αλλά και με όλες τις μεγάλες ιδιωτικές κλινικές της Θεσσαλονίκης, ενώ διατηρεί και ιδιωτικό ιατρείο.